ინფარქტი მიოკარდიუმის – Infarctus myocardii – инфаркт миокарда

მიოკარდიუმის ინფარქტი წარმოადგენს გულის იშემიური დაავადების ერთ-ერთ კლინიკურ გამოვლინებას და გულისხმობს გულის კუნთის ლოკალურ, შემოფარგლულ იშემიურ ნეკროზს. ვითარდება ჟანგბადზე გულის კუნთის მოთხოვნილებასა და მის მიწოდებას შორის ხანგრძლივი მწვავე დისბალანსის შედეგად. მიოკარდიუმის ინფარქტი განვითარებულ ქვეყნებში უფრო მეტად არის გავრცელებული, რაც განპირობებულია ადინამიით, მაღალკალორიული, ქოლესტერინით მდიდარი საკვებით და ნერვული სტრესით.
ინფარქტი უმთავრესად 48-50 წლის ადამიანებს ემართებათ, თუმცა უფრო ადრეულ ასაკშიც გვხვდება. მეტისმეტად ახალგაზრდა ასაკში ინფარქტის განვითარებას გენეტიკური ფაქტორები და სისხლძარღვთა თანდაყოლილი ანომალია განაპირობებს.
დადგენილია, რომ 60 წლამდე ასაკობრივ ჯგუფში მიოკარდიუმის ინფარქტი მამაკაცებს 4-ჯერ უფრო ხშირად ემართებათ, ვიდრე ქალებს. ასაკის მატებასთან ერთად ეს თანაფარდობა იცვლება, ხოლო 70 წლის შემდეგ პათოლოგიის გავრცელება ორივე სქესის პირებს შორის თანაბარია.
მიოკარდიუმის ინფარქტის მიზეზი უმეტესად ათეროსკლეროზია. მისი სხვა რისკფაქტორებიდან აღსანიშნავია:

• მაღალი არტერიული წნევა;

• სიმსუქნე;

• უმოძრაობა;

• შაქრიანი დიაბეტი;

• თამბაქოს მოხმარება;

• სისხლში ქოლესტერინის მაღალი შემცველობა;

• სტრესი;

• გენეტიკური ფაქტორი.

ორი ან მეტი რისკფაქტორის თანხვედრისას სტენოკარდიული შეტევისა და ინფარქტის განვითარების ალბათობა იზრდება.

მიმდინარეობა. გულის კუნთის ის ნაწილი, რომლის კვების დარღვევა დიდხანს გრძელდება, კვდება. მკვდარი უჯრედები თავდაპირველად რბილია, ფაფისმაგვარი, მათ გარშემო წარმოიქმნება გარდამავალი იშემიური ზონები. გულის კუნთის ეს დარბილებული და შეშუპებული ნაწილი გულის ძირითად ფუნქციაში ვეღარ მონაწილეობს. უფრო მეტიც: ირგვლივ მდებარე ქსოვილები ამ მკვდარ, უფუნქციო ნაწილს მიათრევენ და ზედმეტად იტვირთებიან. ამ სტადიაში გული უფრო მეტად რომ არ დაიტვირთოს, იშემიური ზონები სიკვდილს გადაურჩეს და ინფარქტის კერა არ გაფართოვდეს, ავადმყოფს კატეგორიულად ეკრძალება ფიზიკური დატვირთვა.
გამოყოფენ მიოკარდიუმის ინფარქტის 4 სტადიას:

• უმწვავესს;

• მწვავეს;

• ქვემწვავეს;

• პოსტინფარქტულს.

ცალკე გამოყოფენ პროდრომულ ანუ ინფარქტისწინა პერიოდს, რომლის დროსაც მკვეთრად უარესდება კორონარული სისხლის მიმოქცევა, მაგრამ არ ზიანდება გულის კუნთი. ამ ეტაპზე ჩატარებული მართებული მკურნალობა მიოკარდიუმის ინფარქტს თავიდან გვაცილებს.
ინფარქტის პროდრომული პერიოდი კლინიკურად შეიძლება გამოვლინდეს სტენოკარდიული შეტევების გაძლიერებითა და პროგრესირებით. ამ შემთხვევაში დიაგნოზს ელექტროკარდიოგრაფიული გამოკვლევით აზუსტებენ. შესაძლოა, გამოყენებულ იქნეს ჰოლტერის ოცდაოთხსაათიანი ეკგ-მონიტორირება. მეტად ეფექტურია კორონაროგრაფიაც, რომელიც საშუალებას იძლევა, შემოწმდეს გულის მკვებავი სისხლძარღვების გამტარობის ხარისხი. კორონარული სისხლძარღვის კრიტიკული შევიწროების შემთხვევაში ხდება მისი აღდგენა ინვაზიური ან ქირურგიული მეთოდით (სტენტირებით, ბალონირებით, აორტო-კორონარული შუნტირებით). რაც შეეხება თერაპიულ ჩარევას, ინიშნება ანტიიშემიური მკურნალობა ნიტრატებით, ბეტა-ბლოკერებით, აგფ-ინჰიბიტორებით, ანტიკოაგულანტებით, ქოლესტერინის დონის დამწევი საშუალებებით.

ინფარქტის უმწვავესი სტადია 30 წუთიდან 2-3 საათამდე გრძელდება და იშემიის განვითარებიდან ნეკროზული უბნის ჩამოყალიბებამდე არსებულ პერიოდს მოიცავს. ამ დროს აღმოცენდება ძლიერი ტკივილი გულის არეში. ის შეიძლება იყოს მოჭერითი ან მჩხვლეტავი. ზოგი პაციენტი უჩივის გულის არეში ძლიერ წვას. ტკივილის ინტენსივობა დაზიანებული კერის ზომაზეა დამოკიდებული. ახალგაზრდებს ეს შეგრძნება უფრო ძლიერი აქვთ, ვიდრე ასაკოვან პაციენტებს, ხოლო შაქრიანი დიაბეტით დაავადებულებმა ტკივილი შესაძლოა ვერც კი იგრძნონ.
ტკივილი ან მკერდის ძვლის უკან ლოკალიზდება, ან გულმკერდის მთელ წინა ზედაპირს მოიცავს. შესაძლოა, თავი იჩინოს ეპიგასტრიუმის მიდამოშიც. ხშირად გადაეცემა მარცხენა ბეჭს ან მხარს. ზოგჯერ მოიცავს მთელ ზედა კიდურს ან კისერსა და ქვედა ყბას. იშვიათად მარჯვენა მხარესაც გადაეცემა.
მიოკარდიუმის ინფარქტისთვის დამახასიათებელი ტკივილი სტენოკარდიულთან შედარებით ხანგრძლივი და ინტენსიურია. გრძელდება 20-30 წუთიდან რამდენიმე საათამდე. ნიტროგლიცერინი ან საერთოდ ვერ ახერხებს მის კუპირებას, ან ახერხებს მხოლოდ მცირე ხნით.
უმწვავეს პერიოდში ტკივილთან ერთად შეიგრძნობა საერთო სისუსტე, ჰაერის უკმარისობა, აგზნებადობა, გულის ფრიალი, ცივი ოფლი, თავბრუხვევა.

დაავადება შესაძლოა მიმდინარეობდეს ატიპურად. მაგალითად, ტკივილი იგრძნობოდეს მხოლოდ ირადიაციის არეებში (მარცხენა ბეჭის, მხრის, კისრის, ქვედა ყბის, ყურის მიდამოში). ასიდან 3 შემთხვევაში აღინიშნება ტკივილი ეპიგასტრიუმის არეში, გულისრევა და პირღებინება. ამ დროს დიაგნოსტიკური შეცდომის თავიდან ასაცილებლად აუცილებელია ჩატარდეს ეკგ-გამოკვლევა და განისაზღვროს სისხლში სპეციალური მარკერების (ტროპონინის, მიოგლობინის, კრეატინფოსფოკინაზის) დონე.
არის შემთხვევებიც, როდესაც ინფარქტის დროს ადამიანს გული არ სტკივა. ასეთ ფორმებს ატიპურს უწოდებენ. ისინი სხვადასხვანაირია. მაგალითად, შემთხვევათა 20%-ში გვხვდება ინფარქტის ასთმური მიმდინარეობა, რომელსაც თან სდევს ჰაერის უკმარისობისა და სულხუთვის შეგრძნება. ეს ფორმა უმთავრესად გულის კუნთის დიდი უბნის ტრანსმურული დაზიანების დროს ვითარდება.
შემთხვევათა 1-2%-ში დაავადება მიმდინარეობს მხოლოდ გულის რიტმის დარღვევით. შესაძლოა, გამოხატული იყოს სუპრავენტრიკულური და პარკუჭოვანი პაროქსიზმული ტაქიკარდია, მოციმციმე არითმიის პაროქსიზმი, ხშირი ექსტრასისტოლური არითმია, გულის გამტარობის დარღვევა, სხვადასხვა სახის ბლოკადა.

ატიპურ ფორმებს მიაკუთვნებენ ასევე ინფარქტის კოლაპტოიდურ ფორმას, რომლის დროსაც ხდება არტერიული წნევის უეცარი დაქვეითება, გონების დაბინდვა. დიაგნოზი, ისევე როგორც სხვა შემთხვევებში, ეკგ-გამოკვლევისა და ლაბორატორიული მონაცემების საფუძველზე ზუსტდება.
ზოგ შემთხვევაში მიოკარდიუმის ინფარქტი მიმდინარეობს თავბრუხვევით, გონების დაბინდვით, ყურებში შუილით, მხედველობის დარღვევით. მიოკარდიუმის ინფარქტის ცერებრული მიმდინარეობა უმთავრესად ზოგადი ათეროსკლეროზით დაავადებულ ასაკოვან მამაკაცებს ახასიათებს.
არსებობს მიოკარდიუმის ინფარქტის ასიმპტომური ანუ წაშლილი ფორმაც, როდესაც კლინიკური სიმპტომები ან საერთოდ არ არის გამოხატული, ან ძალიან სუსტია. ასეთ დროს პაციენტი გადატანილი ინფარქტის შესახებ გეგმური გამოკვლევის შედეგად შეიტყობს ხოლმე.
უმწვავეს პერიოდში სწორ რეჟიმსა და დროულ მკურნალობას უდიდესი მნიშვნელობა აქვს დაავადების შემდგომი მიმდინარეობისთვის. პირველ ყოვლისა, გამოძახებულ უნდა იქნეს სასწრაფო დახმარების ბრიგადა და რაც შეიძლება სწრაფად უნდა მოხდეს ტკივილის კუპირება, რადგან მისმა გახანგრძლივებამ შესაძლოა დაზიანებული უბნის გაფართოება გამოიწვიოს. ტკივილის მოსახსნელად საჭიროა ნიტროგლიცერინის სუბლინგვური მიღება, მისი უეფექტობის შემთხვევაში – ტკივილგამაყუჩებელი საშუალებების გამოყენება. პაციენტი უნდა იწვეს, ერიდოს ფიზიკურ დატვირთვას, სტაციონარში მისი გადაყვანა უნდა მოხდეს საკაცით და, სასურველია, სპეციალური რეანიმობილით, სადაც ექიმს შეეძლება, აკონტროლოს ავადმყოფის ჰემოდინამიკა და სასიცოცხლო ფუნქციები.

დაავადების მომდევნო ეტაპია მწვავე პერიოდი, რომელიც 2-დან 10-14 დღემდე გრძელდება. ამ პერიოდში საბოლოოდ ყალიბდება ინფარქტის  კერა. ამ დროისთვის გულის არეში ტკივილი უკვე კუპირებულია, მაგრამ სწორედ ეს ეტაპია საყურადღებო შესაძლო გართულებათა თვალსაზრისით, ამიტომ მიოკარდიუმის ინფარქტის მწვავე პერიოდში პაციენტს ათავსებენ ინტენსიური თერაპიის პალატაში, სადაც ხდება მისი სასიცოცხლო პარამეტრების მკაცრი კონტროლი.
მწვავე პერიოდში გულის კუნთის ინფარქტის ერთ-ერთი ყველაზე მძიმე გართულებაა კარდიოგენული შოკი, რომელსაც სხვადასხვა მიზეზი განაპირობებს. ამ დროს წნევა ეცემა, მცირდება შარდის გამოყოფა. კარდიოგენული შოკის რისკფაქტორებია:

• ხანდაზმული ასაკი;
• შაქრიანი დიაბეტი;
• წარსულში გადატანილი ინფარქტი.

ხშირი გართულებაა გულის რიტმისა და გამტარობის დარღვევაც. ზოგ შემთხვევაში არითმია საფრთხეს უქმნის პაციენტის სიცოცხლეს. სხვა სერიოზული გართულებებია გულის უკმარისობა, გულის ანევრიზმა, პერიკარდიტი, თრომბოემბოლია, პლევრიტი, პნევმონია. ზოგჯერ ვითარდება შარდის ბუშტის ატონია და კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის პარეზიც კი.
მიოკარდიუმის ინფარქტის დროს თრომბოემბოლიურ გართულებათა მიზეზად შეიძლება იქცეს გულის შემადედებელი თვისების გააქტიურება, სისხლძარღვის ათეროსკლეროზული დაზიანება, ინფარქტის უბანში კედლის ამყოლი თრომბის არსებობა, ანევრიზმის ღრუში არსებული თრომბის მასები, ქვემო კიდურთა ვენების თრომბოფლებიტი. თრომბოემბიოლიურ გართულებათა განვითარებას ხელს უწყობს ხანგრძლივი წოლითი რეჟიმი. თრომბოემბოლია შესაძლოა განვითარდეს ნებისმიერი ორგანოს არტერიულ ქსელში (ფილტვის არტერია, თავის ტვინი, კიდურები და სხვა) და, შესაბამისად, გამოიწვიოს ინფარქტ-პნევმონია, ინსულტი, განგრენა და სხვა გართულებები. თრომბოემბოლიის თავიდან ასაცილებლად საჭიროა ავადმყოფის დროული გააქტიურება და ფიზიკური რეაბილიტაცია, რა თქმა უნდა, სათანადო ანტიკოაგულაციური თერაპიის ფონზე.

ზოგჯერ ავადმყოფს ინფარქტის ტიპური კლინიკა აქვს, მაგრამ პირველი 72 საათის განმავლობაში კარდიოგრამაზე ინფარქტი არ ჩანს. ასეთ შემთხვევაში შეიძლება დაისვას მცდარი დიაგნოზი, არ ჩატარდეს სათანადო მკურნალობა და მოიმატოს განმეორებითი ინფარქტის განვითარების ალბათობამ, ამიტომ მარტო კარდიოგრამაზე დაყრდნობა არ შეიძლება. საჭიროა, განისაზღვროს სისხლში ინფარქტის მარკერის ტროპონინ აყ-ის დონე. ნორმაში იგი 0,4-ზე  ნაკლებია. როცა ეს მარკერი მომატებულია, ავადმყოფს მკაცრ მეთვალყურეობა უნდა დაუწესდეს. უნდა ჩატარდეს დატვირთვის ტესტი, კორონოგრაფია და დროულად დაიწყოს მკურნალობა. სხვაგვარად მოსალოდნელია რეინფარქტი.
მიოკარდიუმის ინფარქტის ქვემწვავე პერიოდი გრძელდება დაავადების დაწყებიდან 6 კვირამდე. ამ პერიოდში დაზიანებულ უბანს საბოლოოდ ჩაენაცვლება შემაერთებელი ქსოვილი და ნაწიბურდება. ამ პერიოდში გართულებები ნაკლებმოსალოდნელია. ავადმყოფის თვითშეგრძნება დამაკმაყოფილებელია. მიმდინარეობს ადაპტაცია ახალი ცხოვრების წესის მიმართ.

პოსტინფარქტულ პერიოდში ნაწიბური ნეკროზულ უბნებში უკვე ბოლომდეა ჩამოყალიბებული. ხდება გულ-სისხლძარღვთა სისტემის ადაპტაცია ახალ ფუნქციურ რეჟიმზე გადასვლასთან დაკავშირებით. პაციენტები სოციალურ-ყოფითი და ფსიქოლოგიური თვალსაზრისით გადიან საბოლოო რეაბილიტაციას. ამ პერიოდში გულის არეში შესაძლოა კვლავ იჩინოს თავი ტკივილმა ან განვითარდეს გულის უკმარისობის ნიშნები. გართულების თავიდან ასაცილელად პაციენტს უნდა დაუწესდეს კარდიოლოგის მეთვალყურეობა, ეკგ-ს, კოაგულოგრამის, ქოლესტერინის დონის პერიოდული კონტროლი.

მკურნალობა. წოლითი რეჟიმის პარალელურად ავადმყოფს უტარდება სათანადო მკურნალობა, რომლის მიზანია ტკივილის მოხსნა, სისხლის შემადედებელი ფაქტორების მოწესრიგება, წნევის დარეგულირება, გულის რიტმის მოწესრიგება, ქოლესტერინის დაწევა და ა.შ. მკურნალობა ანტიკოაგულანტებით, ბეტა ბლოკერებით, აგფ ინჰიბიტორებით, ჰიპოქოლესტერინემიური პრეპარატებით სასურველია გაგრძელდეს დიდხანს, რადგან ის გართულებათა თავიდან აცილებას უწყობს ხელს.
ამჟამად არსებობს ინფარქტის სამკურნალო უძლიერესი საშუალებები. თუ ავადმყოფს ინფარქტის დაწყებიდან პირველ 3 საათში ტკივილი არ მოეხსნა და მდგომარეობა არ გაუმჯობესდა, ტარდება კორონოგრაფია საკონტრასტო ნივთიერებით, ვინაიდან გულის სისხლძარღვები რენტგენზე, ჩვეულებრივ, არ ჩანს. 3-12 საათის შუალედში უპირატესობა ენიჭება ანგიოპლასტიკას. 12 საათის შემდეგ ანგიოგრაფიისგანაც თავს იკავებენ, რადგან შესაძლოა, საკონტრასტო ნივთიერებამ არითმია გამოიწვიოს.
წოლითი რეჟიმისა და ავადმყოფის სტაციონარში დაყოვნების ვადები მკაცრად განსაზღვრული არ არის და თვით დაავადების მიმდინარეობაზეა დამოკიდებული. თუ გართულება არ განვითარდა, პაციენტს ინფარქტის მეორე დღესვე ეძლევა საწოლში გადაბრუნება-გადმობრუნების უფლება. დადგენილია, რომ ადრეული გააქტიურება ხელს უწყობს ისეთ გართულებათა თავიდან აცილებას, როგორიცაა შეგუბებითი პნევმონია, კუნთების ატროფია, ოსტეოპოროზი, თრომბოემბოლია, კუჭ-ნაწლავისა და საშარდე სისტემების ატონია. გაურთულებელი ინფარქტის დროს სტაციონარიდან პაციენტის გაწერა შესაძლებელია 1-3 კვირის შემდეგ. გართულების შემთხვევაში ეს პერიოდი 4-5 კვირამდე ხანგრძლივდება.

დიეტა. სტაციონარში საკვების სადღეღამისო კალორაჟი 1000-1500 კკალ-იას უნდა შეადგენდეს. პაციენტმა საკვები უნდა მიიღოს მცირე ულუფებით და ხშირად – დღეში 5-6-ჯერ. ის უნდა იყოს ადვილად ასათვისებელი და არ შეიცავდეს ქოლესტერინსა და ცხოველურ ცხიმს.  მარილის საერთო სადღეღამისო ოდენობა არ უნდა აღემატებოდეს 4-5 გრამს, ხოლო წყლისა – 1-1,5 ლიტრს (თუ არ არის გამოხატული ჰიპერტენზია და გულის უკმარისობა). სასურველია, საკვები არ იწვევდეს კუჭ-ნაწლავის შებერვას. მიოკარდიუმის ინფარქტის პირველ დღეებში პაციენტმა შეიძლება მიიღოს მაწონი, ხაჭო, ორცხობილა, მინერალური წყალი, ხილის წვენები, შავი ქლიავი, ჭერმის ჩირი, მცენარეული ზეთი. მომდევნო ეტაპზე დიეტა ფართოვდება, თუმცა პაციენტი უნდა ერიდოს ქოლესტერინით მდიდარი საკვების მიღებას. თუ აქვს გულის უკმარისობის ნიშნები, უნდა შეზღუდოს მარილისა და სითხის მოხმარება. კატეგორიულად იკრძალება თამბაქოს წევა. საჭიროა თავშეკავება ალკოჰოლური სასმელების მიმართ, თუმცა დადგენილია, რომ წითელ ღვინოს აქვს ანტიქოლესტერინული მოქმედება, ამიტომ განსაზღვრული ოდენობით მისი სმა სასარგებლოც კია.

რეაბილიტაცია. მიოკარდიუმის ინფარქტის შემდგომი ფიზიკური და ფსიქოლოგიური რეაბილიტაცია დაავადების პირველივე დღეებიდან იწყება. სარეაბილიტაციო პროგრამა დგება ინდივიდუალურად, დაავადების მიმდინარეობის, გართულებების არსებობა-არარსებობის, პაციენტის ასაკისა და თანმხლები დაავადებების გათვალისწინებით. რეაბილიტაცია უნდა გაგრძელდეს სტაციონარიდან  გაწერის შემდეგაც ოჯახის ექიმისა და კარდიოლოგის მეთვალყურეობით.
ფიზიკური რეაბილიტაცია უნდა განხორციელდეს საფეხურებრივად, დატვირთვის თანდათანობითი გაზრდით. ის მოიცავს მასაჟს, ვარჯიშებს. პარალელურად აუცილებელია ჰემოდინამიკური მაჩვენებლების მკაცრი კონტროლი.
ფიზიკური რეაბილიტაციის უკუჩვენებაა:

• სტენოკარდია;
• გულის მძიმე უკმარისობა (II-III სტადია);
• სუნთქვითი უკმარისობა;
• მაღალი არტერიული წნევა;
• ცხელება;
• მაღალი ედს;
• თრომბოფლებიტი;
•  გულის რიტმისა და გამტარობის დარღვევა.

გაურთულებელი ინფარქტის შემთხვევაში შრომითი საქმიანობის დაწყება შესაძლებელია 2 თვის შემდეგ. ამ დროისთვის პაციენტს შეუძლია დაუბრუნდეს ცხოვრების ჩვეულ რიტმს, მაგრამ უნდა შეიზღუდოს ფიზიკური დატვირთვა, ღამის მორიგეობა.
მეტად მნიშვნელოვანია ფსიქოლ-ოგიური რეაბილიტაციაც, რომელიც იწყება დაავადების პირველივე დღეებიდან და ხელს უწყობს დადებითი ფსიქოემოციური განწყობის შექმნას. ფსიქოლოგიურ რეაბილიტაციაში სპეციალისტებთან ერთად  მონაწილეობენ პაციენტის ახლობლებიც.

პროფილაქტიკა. ყველა ინფარქტგადატანილს უნდა ახსოვდეს, რომ გულის იშემიური დაავადება მთელი ცხოვრება ექნება და გამუდმებით ზრუნავდეს ჯანმრთელობაზე. ხელახალი ინფარქტის პროფილაქტიკის მიზნით უნდა მოწესრიგდეს:

• სისხლში ქოლესტერინის დონე;
• სისხლის შემადედებელი ფაქტორები;
• არტერიული წნევა;
• სისხლში შაქრის შემცველობა.

აუცილებელია ცხოვრების ჯანსაღი წესის დაცვა: თამბაქოსთვის თავის დანებება, ფეხით სიარული, ნორმირებული ვარჯიში, ცურვა, კვება – და, რაც მთავარია, ექიმის მეთვალყურეობა.