ნორმალური ნაღვლის წვენის 70% ცხიმოვანი მჟავას მარილებია, 22% – ფოსფოლიპიდები, 4% – ქოლესტერინი, 3% – ცილა, ხოლო 0,3% – ბილირუბინი.
ნაღვლის კონკრემენტების (ასე უწოდებენ სანაღვლე გზებში წარმოქმნილ ქვებსა თუ კენჭებს) სამ ძირითად ტიპს განასხვავებენ: ქოლესტერინულს, პიგმენტურსა და შერეულს.
ქოლესტერინული კენჭები, ჩვეულებრივ, თეთრი ან ბაცი ყვითელია. მათი უმეტესობა (70%) ქოლესტეროლს შეიცავს.
ქოლესტერინი ჭარბად არის შერეული ტიპის კონკრემენტებშიც.
პიგმენტური ქვები, ჩვეულებრივ, მუქი ფერისაა, შეიცავს ბილირუბინსა და კალციუმს, ქოლესტერინის შემცველობა კი მათში 10%-ზე ნაკლებია.
კონკრემენტების ზომა და რაოდენობა ძალზე მერყევია – გვხვდება როგორც უწვრილესი მრავლობითი კენჭი (როგორც საუბარში უწოდებენ, ქვიშა), ასევე კვერცხისოდენა ერთეული ქვა.
დაავადების მიზეზები
ნაღველკენჭოვანი დაავადება პოლიეტიოლოგიურია. გამოყოფენ მისი განვითარების გამომწვევ სამ ძირითად ფაქტორს. ეს ფაქტორებია:
1. ნივთიერებათა ცვლის დარღვევა, კერძოდ, ქოლესტერინის, ნაღვლის მჟავებისა და ფოსფოლიპიდების პროცენტული თანაფარდობის შეცვლა. რაც უფრო მეტია სისხლში ქოლესტერინი და ნაკლებია ნაღვლის მჟავა და ფოსფოლიპიდი, მით უფრო მაღალია ნაღვლის ლითოგენურობის ხარისხი, უბრალო ენით რომ ვთქვათ, მეტია კენჭის გაჩენის ალბათობა. ზოგჯერ ამას ხელს უწყობს თანმხლები დაავადებებიც.
2. ნაღვლის ბუშტისა და სანაღვლე გზების ანთებითი ცვლილებები. ანთების დროს ნაღვლის ბუშტში წარმოიშობა პრეციპიტაციის პირველადი ბირთვი, რომელიც ბაქტერიების, ლორწოსა და ეპითელიუმის უჯრედებისგან შედგება. სწორედ მასზე ილექება ნაღვლის კრისტალები, რის შედეგადაც საბოლოოდ ყალიბდება კენჭი.
3. ქოლესტაზი – ნაღვლის ბუშტში ნაღვლის შეგუბება. იგი აადვილებს კრისტალური ნაწილების გამოყოფასა და დალექვას. ამასთანავე, ქოლესტაზის დროს იზრდება ქოლესტერინის, ბილირუბინისა და კალციუმის კონცენტრაცია, რაც ნაღვლის ლითოგენურობის ხარისხს ზრდის.
გარდა ამისა, დამტკიცებულია, რომ ნაღველკენჭოვანი დაავადების განვითარებაში განსაზღვრულ როლს ასრულებს ზოგიერთი ქიმიური საშუალება, მათ შორის – წამლებიც, მაგალითად, ჩასახვის საწინააღმდეგო პრეპარატები.
წინათ ნაღველკენჭოვანი დაავადების განვითარების ერთ-ერთ ხელშემწყობ ფაქტორად მიიჩნეოდა კვების უმართებულო რეჟიმი, განსაკუთრებით – ნოყიერი საკვების ხშირი და ჭარბი მიღება. დღესდღეობით ეპიდემიოლოგები აღიარებენ, რომ სუფთა ნახშირწყლებსა და სახამებელს ნაღვლის ბუშტში ქვების წარმოქმნაში ცხიმებზე არანაკლები ბრალი მიუძღვის.
ხელშემწყობი ფაქტორებია:
-ზოგადი თანმხლები დაავადებები – ანთება, სიმსუქნე, შაქრიანი დიაბეტი, ათეროსკლეროზი, პოდაგრა, თირკმელების ქრონიკული უკმარისობა, ჰემოლიზური ანემია და სხვა;
-სქესი. ქალებს ნაღველკენჭოვანი დაავადება მამაკაცებზე 5-6-ჯერ ხშირად ემართებათ. ამაში განსაზღვრულ როლს ასრულებს ქალური ჰორმონები და ორსულობის პერიოდში განვითარებული ჰორმონული დისბალანსი. გარდა ამისა, ცნობილია, რომ ორსულობის დროს იქმნება ხელსაყრელი პირობები ნაღვლის შეგუბებისთვის. სამოციან წლებში ამერიკაში ნაღველკენჭოვან დაავადებას ორსულთა პათოლოგიასაც კი უწოდებდნენ. დამტკიცებულია, რომ მენოპაუზის შემდეგ ქალებში ნაღველკენჭოვანი დაავადების განვითარების სიხშირე ისეთივეა, როგორიც მამაკაცებში;
-რასა. ნაღველკენჭოვანი დაავადება თეთრკანიანთა დაავადებად მიიჩნევა. შავკანიანებს და, საზოგადოდ, ფერადი რასის წარმომადგენლებს, გარდა ზოგიერთი გამონაკლისისა (სამხრეთამერიკელ ინდიელთა ზოგიერთი ტომი), ეს დაავადება არ ემართებათ;
-ასაკი – 40 წლიდან დაავადების განვითარების ალბათობა იმატებს;
-გენეტიკური ფაქტორი (მემკვიდრეობითი განწყობა);
-ხანგრძლივი შიმშილი;
-სრული პარენტერალური კვება.
სიმპტომები და მიმდინარეობა
ნაღველკენჭოვანი დაავადება არცთუ იშვიათად უსიმპტომოდ მიმდინარეობს. დაავადების ნიშნები თავს მაშინ იჩენს, როდესაც კენჭი იწვევს ანთებას და ნაღვლის ბუშტის ან ნაღვლის საერთო სადინარს ახშობს.
ნაღველკენჭოვანი დაავადების კლასიკური სურათი (ნაღვლის კოლიკა ანუ ჭვალი) ასეთია: ტკივილი მარჯვენა ფერდქვეშ, რომელიც ბეჭისა და კისრის არეში გადაეცემა, გულისრევა, ღებინება, გულძმარვა. თუ პროცესი მწვავეა, შესაძლოა, ტემპერატურამაც მოიმატოს. ღებინება ავადმყოფს შვებას არ ჰგვრის. თუ ნაღველკენჭოვანი დაავადება პანკრეატიტით გართულდა, ტკივილი სარტყლისებრ ხასიათს იძენს.
ტკივილი
ნაღვლის ბუშტში არსებული კენჭი შესაძლოა სადინარში გაიჭედოს. ამის შედეგად სადინარი იხშობა, ნაღველი მასში ვეღარ გაივლის და ბუშტშივე გროვდება. ნაღვლის ბუშტი თანდათანობით იზრდება – თუ ნორმაში 25 მლ ტევადობისა უნდა იყოს, ზოგჯერ 200 მლ-საც კი აღწევს. ბუშტის კედელი იჭიმება. იჭიმება მასში არსებული სისხლძარღვებიც. ირღვევა კვება, რაც ტკივილით იჩენს თავს. დროთა განმავლობაში შესაძლოა განვითარდეს ჩირქოვანი ანთება, შემდეგ განგრენა ჩამოყალიბდეს და ნაღვლის ბუშტმა პერფორაცია განიცადოს. ამით არის საშიში მწვავე კალკულოზული ობტურაციული ქოლეცისტიტი, რომელიც ნაღველკენჭოვანი დაავადების ყველაზე გავრცელებული ფორმაა.
საგულისხმოა ისიც, რომ ტკივილის აღმოცენება უკავშირდება დიეტის დარღვევას, მაგალითად, მსუქანი (ცხვრის, ღორის, ბატის) ხორცის მიღებას. ტკივილს იწვევს ასევე შამპანური და, საზოგადოდ, გაზიანი სასმელები.
ტკივილი ზოგჯერ ლოკალიზებულია არა მარჯვენა ფერდქვეშ, არამედ კუჭის მიდამოში, რასაც ადამიანი ხშირად შეცდომაში შეჰყავს – ჰგონია, რომ კუჭი აწუხებს. სანაღვლე გზები, კუჭი, თორმეტგოჯა ნაწლავი და კუჭუკანა ჯირკვალი ანატომიურ-ფიზიოლოგიურად ერთმანეთთან არის დაკავშირებული, ამიტომ ხშირად გვხვდება თანმხლები დაავადებები. მაგალითად, იმ პაციენტთა 98%, ვისაც ნაღვლის ბუშტში კენჭი აქვს, გასტრიტითაც არის დაავადებული. ამ შემთხვევაში შესაძლოა წინა პლანზე წამოიწიოს გასტრიტის სიმპტომმა – კუჭის ტკივილმა, ან წყლულოვანი დაავადების კლინიკური სურათი ჩამოყალიბდეს.
ნაღველკენჭოვანი დაავადების ყველაზე საშიში გამოხატულებაა ე. წ. ნაღვლისა და გულის სინდრომი, რაც იმას ნიშნავს, რომ დაავადება გულის პათოლოგიით, მაგალითად, სტენოკარდიითა და ექსტრასისტოლიით იჩენს თავს. არის შემთხვევები, როდესაც ასეთი ავადმყოფი წლობით მკურნალობს გულს და, რა თქმა უნდა, უშედეგოდ, ვინაიდან სიმპტომების მიზეზი ნაღვლის ბუშტში იმალება, ამიტომ დღესდღეობით მთელ მსოფლიოში მიღებულია ასეთი პრაქტიკა: გულის პათოლოგიაზე ეჭვის შემთხვევაში ნაღვლის ბუშტისა და სანაღვლე გზების ექოსკოპიურ გამოკვლევასაც ატარებენ.
ნაღველკენჭოვანი დაავადების დროს ტკივილი შესაძლოა უჩვეულო ადგილას იყოს ლოკალიზებული, რაც ყველა სპეციალობის ექიმმა უნდა იცოდეს. შესაძლოა, ასეთი პაციენტი მოხვდეს უროლოგთან წელის არეში ტკივილის გამო, გინეკოლოგთან გინეკოლოგიური დაავადებისთვის დამახასიათებელი ტკივილის გამო, კარდიოლოგთან გულის არეში ტკივილის გამო, პედიატრთან ან ქირურგთან მუცლის ტკივილის გამო.
სიყვითლე
თუ ნაღვლის ბუშტის ყელში დიდი ზომის კენჭი გაიჭედა, იგი ინფილტრატად ჩამოყალიბდება, დააწვება ქოლედოქუსს (ნაღვლის სადინარს) და სიყვითლეს გამოიწვევს. თუ კენჭი ნაღვლის საერთო სადინარში გაიჭედა, განვითარდება მექანიკური სიყვითლე თავისი კლინიკური გამოვლინებებით – ქოლანგიტით, პანკრეატიტით და სხვა, რაც ძალიან რთული სამკურნალოა. უნდა ვიცოდეთ, რომ ნაღველკენჭოვანი დაავადების დროს ადამიანს ჯერ შეტევითი ტკივილი ეწყება და მერე ყვითლდება, სხვა წარმოშობის სიყვითლეებს კი ტკივილი არ უძღვის წინ.
თავდაპირველად ყვითლდება სკლერები და პირის ღრუს ლორწოვანი, მკურნალობის შემდეგ სიყვითლის სრულ ალაგებას იმდენივე დღე სჭირდება, რამდენი დღეც გაგრძელდა. ყველაზე ბოლოს სიყვითლე სკლერებიდან და პირის ღრუს ლორწოვანიდან ქრება.
სიყვითლის საშუალო ხანგრძლივობა 7-10 დღეა.
სიყვითლის დროს ადამიანს მხოლოდ კანის ფერი როდი ეცვლება – ნაღველი ყველა ორგანოში შედის და წამლავს მათ, რის შედეგადაც შესაძლოა განვითარდეს ჯერ ღვიძლ-თირკმლის, შემდეგ გულ-სისხლძარღვთა, ბოლოს კი პოლიორგანული უკმარისობა. ამიტომ არის, რომ ოპერაცია სიყვითლის აღმოცენებიდან 7-10 დღეში უნდა გაკეთდეს.
გართულებები
ნაღველკენჭოვან დაავადებას აქვს უამრავი გართულება: ქოლანგიტი – ნაღვლის სადინარების ანთება, ქოლედოქოლითიაზი – ნაღვლის საერთო სადინარში კენჭის გადასვლა, სიყვითლე, პანკრეატიტი – კუჭუკანა ჯირკვლის ანთება, ჰეპატიტი, ციროზი, სიმსივნე და სხვა, – რომლებიც ძალიან ძნელი სამკურნალოა. ნაღვლის ბუშტში კენჭის არსებობამ წვრილი ნაწლავის გაუვალობაც კი შეიძლება გამოიწვიოს. თუ დიდი ზომის კენჭი ნაღვლის ბუშტში დიდხანს დარჩა, შესაძლოა მის კედელს მიაწვეს. დროთა განმავლობაში ეს ადგილი ნეკროზდება. ნეკროზდება თორმეტგოჯა ნაწლავის კედელიც და შესაძლოა, კენჭი ნაღვლის ბუშტიდან თორმეტგოჯა ნაწლავში გადავიდეს, იქიდან კი წვრილ ნაწლავში გადაინაცვლოს, გაიჭედოს და გაუვალობა გამოიწვიოს. ეს ძალიან იშვიათი გართულებაა, მაგრამ წვრილი ნაწლავის გაუვალობის დროს აუცილებლად უნდა გაირკვეს, ხომ არ არის ის გამოწვეული ნაღვლის ბუშტიდან გადმოსული კენჭით.
დიაგნოსტიკა
დიდი მნიშვნელობა აქვს ანამნეზის შეკრებას, სისხლით ნათესავებს შორის ნაღველკენჭოვანი დაავადების შემთხვევათა დადგენას. აუცილებლად უნდა ჩატარდეს მუცლის ღრუს ექოსკოპიური გამოკვლევა. გარდა ამისა, დიფერენციული დიაგნოსტიკისთვის ტკივილის ლოკალიზაციის მიხედვით უნდა ჩატარდეს შესაბამისი გამოკვლევა: თუ ტკივილი გულის არეშია – ეკგ, თუ კუჭის არეში – რენტგენოგრაფიული ან ენდოსკოპიური კვლევა და ა. შ. ექიმმა ისიც უნდა გაითვალისწინოს, რომ ნაღველკენჭოვან დაავადებას ხშირად თან ახლავს გასტრიტი, კუჭისა და თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულოვანი დაავადება, პანკრეატიტი, ამიტომ ნაღველკენჭოვანი დაავადების დროს ამ ორგანოების გულდასმით გამოკვლევა აუცილებელია, რათა პარალელურად მათაც ვუმკურნალოთ.
ლაბორატორიულ გამოკვლევათაგან კეთდება სისხლისა და შარდის საერთო ანალიზები და ანალიზი პიგმენტებზე, რათა გაირკვეს, სიყვითლე მექანიკურია თუ არა. საჭიროა ანალიზი ამილაზაზე, რათა დადგინდეს ან გამოირიცხოს პანკრეატიტის არსებობა. დაბოლოს, კეთდება ანალიზი სისხლში შაქრის დონის დასადგენად, ვინაიდან პანკრეატიტის შემთხვევაში შაქარმა შესაძლოა მოიმატოს (ეს მატება ფუნქციური ხასიათისაა და პანკრეატიტის მკურნალობის შემდეგ შაქარი ნორმას უბრუნდება).
მკურნალობა
ნაღველკენჭოვანი დაავადების მკურნალობა ოპერაციულია. ქირურგიული ჩარევის გარეშე მკურნალობა შეიძლება მხოლოდ იმ შემთხვევაში, როდესაც ნაღვლის ბუშტში არის ნალექი, წვრილი კრისტალების დაჯგუფება ან წმინდა ქოლესტერინული ანუ რბილი ქვა, რომელიც ადვილად იშლება. თუმცა ასეთი ქვა ასიდან მხოლოდ ხუთ შემთხვევაში გვხვდება, თანაც ამის ექოსკოპიურად განსაზღვრა შეუძლებელია. იმის დასადგენად, ნაღვლის ბუშტში შეჯგუფებული მასაა თუ კენჭი, საჭიროა დაავადების დინამიკის ექოლოგიური კონტროლი. მყარი კენჭი ფორმას არ იცვლის და აქვს მკვეთრი ექოლოგიური ჩრდილი, ხოლო შეჯგუფებული კრისტალები, ნალექი ან ქოლესტერინული რბილი ქვა ექოლოგიური კონტროლის პირობებში შესაძლოა დაიშალოს ან ფორმა იცვალოს.
გართულებათა რისკის გამო ზოგიერთი უსიმპტომო ავადმყოფისთვისაც კი ოპერაციული მკურნალობაა რეკომენდებული.
საზოგადოდ, ავადმყოფს ქოლეცისტექტომიის თაობაზე რეკომენდაცია ეძლევა მაშინ, როდესაც აღინიშნება:
-გამოხატული კლინიკური სურათი (დიეტის მიუხედავად ნაღვლის კოლიკის განვითარება);
-რომელიმე გართულება;
-უსიმპტომო მიმდინარეობა, მაგრამ გართულების მაღალი რისკი;
-2 სმ-ზე დიდი კენჭების არსებობა და ცვლილებები ნაღვლის ბუშტში.
ქირურგიული ოპერაცია სამი ტიპისაა:
-ტრადიციული, როცა კეთდება დიდი განაკვეთი მახვილისებრი მორჩიდან ჭიპამდე ან 30 სანტიმეტრამდე სიგრძის ე.წ. ფიოდოროვის განაკვეთი ფერდქვეშა მიდამოში;
-ლაპაროსკოპიული. ამ ტიპის ოპერაციები ტარდება თანამედროვე ვიდეოოპტიკური საშუალებებისა და სპეციალური ქირურგიული ინსტრუმენტების გამოყენებით. მუცლის ზედაპირზე გაკეთებული 3-4 მცირე (0,5-1 სმ ზომის) ნაჩვრეტიდან მუცლის ღრუში შეჰყავთ ქირურგიული ინსტრუმენტები და ვიდეოოპტიკური ბოჭკო – ლაპაროსკოპი, რომლის საშუალებითაც მონიტორზე იღებენ მთელი მუცლის ღრუს გადიდებულ სურათს. ლაპაროსკოპიული ოპერაცია ტარდება ზოგადი ანესთეზიით.
-მინილაპაროტომიული. მუცლის ღრუში ჭიპის მიდამოდან შედიან, იქიდან მუცელს ბერავენ და შემდეგ მასზე საოპერაციო ინსტრუმენტებისთვის კიდევ სამ განაკვეთს აკეთებენ. ოპერაცია ზოგად გაუტკივარებას მოითხოვს.
განურჩევლად ოპერაციის მეთოდისა, ნაღველკენჭოვანი დაავადების დროს ნაღვლის ბუშტი აუცილებლად უნდა ამოიკვეთოს. თუ მხოლოდ კენჭები ამოიღეს, ისინი ისევ გაჩნდება. საზოგადოდ, თუ ბუშტში ერთხელ მაინც გაჩნდა კენჭი, ის უკვე კენჭწარმომქმნელად მიიჩნევა. რომც არსებობდეს ისეთი სრულყოფილი ლითოტრიფსიული აპარატი, რომელიც ნაღვლის ბუშტში არსებულ კენჭებს სითხის კონსისტენციამდე დაშლიდა, მის გამოყენებას მაინც არ ექნებოდა აზრი, რადგან ნაღვლის ბუშტში კენჭი რამდენიმე თვის შემდეგ ისევ გაჩნდებოდა. ნაღვლის ბუშტის ამოკვეთა ანუ ქოლეცისტექტომია მკურნალობის საბოლოო, რადიკალური მეთოდია.
ნაღველკენჭოვანი დავადება და ნაღველმდენი საშუალებები
ნაღვლის ბუშტში კენჭის არსებობისას (კენჭის ზომას მნიშვნელობა არ აქვს, მეტიც – მცირე ზომისა უფრო საშიშია) ნაღველმდენი საშუალებების გამოყენება იწვევს ნაღვლის ბუშტის შეკუმშვას, კენჭების ამოძრავებას და ბუშტის ყელისკენ მათ მიგრაციას. ბუშტის ყელში ან ბუშტის სადინარში ჩაჭედილმა ქვამ შესაძლოა ძლიერი ტკივილი, მერე კი ბუშტის წყალმანკი ან ემპიემა (დაჩირქება) გამოიწვიოს. თუ კენჭმა ბუშტის სადინარის გავლით ნაღვლის საერთო სადინარში გადაინაცვლა (თორმეტგოჯა ნაწლავში მისი გასასვლელი ერთმილიმეტრიანი სფინქტერია), ეს უკანასკნელი იხშობა და ვითარდება მექანიკური ანუ ქირურგიული სიყვითლე. ამ მხრივ განსაკუთრებით საშიშია მცირე ზომის კენჭები, რომლებიც ნაღვლის საერთო სადინარში შედარებით ადვილად გადადის. მექანიკური სიყვითლე კი ხშირად იქცევა ღვიძლის ბილიარული ციროზისა და ქოლემიური სისხლდენის მიზეზად, რამაც შესაძლოა პაციენტის სიკვდილიც კი გამოიწვიოს. ბუშტის ყელში ჩაჭედილმა ქვამ ასევე შესაძლოა გამოიწვიოს ბუშტის კედლის კვების მოშლა, წყლული და ნაწოლი, რასაც ბუშტის პერფორაცია და ნაღვლოვანი პერიტონიტი მოჰყვება. მოსალოდნელია აგრეთვე შიგნითა ნაღვლოვანი ფისტულების განვითარება კუჭსა და ნაწლავებთან. ნაღვლის საერთო სადინარში ან სფინქტერში კენჭის ჩაჭედვამ შესაძლოა გამოიწვიოს მწვავე პანკრეატიტი მძიმე გართულებებით.
ამრიგად, ნაღველკენჭოვანი დაავადების დროს ნაღველმდენი პრეპარატების გამოყენება დანაშაულია, რადგან ისეთ გართულებებს იწვევს, რომლებიც საფრთხეს უქმნის სიცოცხლეს და არცთუ იშვიათად ლეტალურადაც სრულდება. ნაღველმდენი საშუალებების დანიშვნა გამართლებული და შედეგიანია ნაღვლის ბუშტის უკენჭო ანთების დროს, რადგან ისინი ხელს უშლიან ბუშტში ნაღვლის შეგუბებას და ნალექის დაგროვებას, რაც კენჭის წარმოქმნის საპრევენციო ღონისძიებაც არის.
